Allegato 1
SCHEMA DELLA DOMANDA 

Al Direttore
Dipartimento di Medicina e Chirurgia
Università di Parma 
Via Gramsci 14
PARMA

_l_ sottoscritt_ ________________________________ nat_ a ________________________ (provincia di _________) il _______________ e residente a ___________________________ in Via/Piazza __________________________ n° ___ C.A.P. ________ Tel. _______________ E-mail: ___________________________ Codice Fiscale ______________________________

C H I E D E

di poter svolgere, per contratto di diritto privato, l’insegnamento di _________________________________________________________________ per il Corso di Laurea  / Laurea Magistrale in ____________________________________ del Dipartimento di Medicina e Chirurgia dell’Università di Parma per l’anno accademico 2017/2018, ai sensi del “Regolamento per la disciplina dei contratti di insegnamento nei Corsi di Studio ai sensi dell’art. 23 della legge n° 240/2010”.

A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilità:

•	di essere cittadina/o __________________________________________;
•	di non aver riportato condanne penali;
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ________________;
•	l’insussistenza delle cause di incompatibilità previste dal “Regolamento per la disciplina dei contratti di insegnamento nei Corsi di Studio ai sensi dell’art. 23 della legge n° 240/2010”;
•	di non essere stata/o destituita/o dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stata/o dichiarata/o decaduta/o da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127 lettera d) del DPR 10.01.1957 n. 3;
•	di non essere stata/o sospesa/o dal servizio in via cautelare per reati per i quali non sia stata ancora pronunciata sentenza definitiva né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
•	di non essere stata/o destinataria/o di procedimenti disciplinari per fatti che hanno dato luogo a sanzioni superiori alla censura né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
•	di non avere contenziosi pendenti con l’Università di Parma;
•	di prestare servizio in qualità di ________________________________________________ presso ____________________________________________________________;
•	di essere in possesso di una adeguata qualificazione professionale e scientifica attinente il settore scientifico-disciplinare cui afferisce l'insegnamento in oggetto;
•	di avere inoltrato alla propria amministrazione di appartenenza (se dipendente di pubblica amministrazione), di autorizzazione alo svolgimento del corso.

Allega alla presente la seguente documentazione:
□	curriculum dell'attività scientifica, didattica e professionale; 
□	elenco dettagliato dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
□	elenco delle pubblicazioni scientifiche (il candidato dovrà indicare le banche dati da cui sia possibile visionare le pubblicazioni o, in alternativa, presentare copia delle stesse su supporto informatico); 
□	copia della eventuale certificazione relativa alla qualificazione dei titoli scientifici e professionali posseduti e/o dell’attività di ricerca svolta;
□	eventuale autorizzazione allo svolgimento del corso (se dipendenti della Pubblica Amministrazione) o copia della richiesta inoltrata all’Amministrazione di appartenenza, debitamente protocollata.

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            (data)                                                                      (firma)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(D.P.R. 445/2000 - art. 46)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(D.P.R. 445/2000 - art. 47)

LA/IL SOTTOSCRITTA/O
cognome _________________________________ nome ____________________________ nato a ____________________________ prov._________ il ______________________ residente a ________________________________ prov. ________ c.a.p. _____________ indirizzo _________________________________________ tel. n. _____________________ email _______________________________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità

D I C H I A R A
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La/Il sottoscritta/o è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996, i dati personali saranno trattati esclusivamente per le finalità di gestione della carriera.

Parma, __________________
										La/Il dichiarante
 							                 _________________________

N.B. La dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà deve essere accompagnata da fotocopia di un documento di identità, in corso di validità.