BANDO OVERWORLD – Azione 1 – Progetto di collaborazione con istituzioni aventi un accordo di collaborazione didattico/scientifica con l’Università degli Studi di Parma
Mobilità presso la New York University School of Medicine (USA)
Anno Accademico 2016/2017
(la domanda deve essere compilata in stampatello o dattiloscritta in ogni sua parte e fatta pervenire alla Segreteria del Dipartimento di Medicina e Chirurgia - DiMeC secondo le modalità indicate nel bando.
Diversamente, la domanda sarà invalidata e il candidato non potrà concorrere all’assegnazione delle borse).

DATI ANAGRAFICI
Cognome	     	Nome	     	
Luogo di nascita	     	Prov.	     	
Data di nascita	     	Età	     	
Nazionalità	     	Matricola	     	
Codice Fiscale	     	

RESIDENZA

Via, num.	     	CAP	     	Comune	     	Prov.	     	
Tel.	     	Cell.	     	E-mail	     	
DOMICILIO: 
Compilare solo nel caso in cui sia diverso dalla residenza:	Via, num.	     	
	Comune	     	CAP	     	Prov.	     	

LIVELLO DI STUDI

DIPARTIMENTO DI AFFERENZA	     
Spazio riservato all’Ufficio Protocollo

Anno di prima immatricolazione	     	
Anno di frequenza per l’a.a. 2016/2017
(specificare se Fuori Corso, FC)	     	
Corso di studi
(specificare se L, LM, LMC, PhD, SS ed il nome del corso di studi)	     	
Legenda: 	
1° CICLO	L – Laurea Triennale (1° ciclo)	
	2° CICLO	LM – Laurea Magistrale (2° ciclo)
LMC – Laurea Magistrale a Ciclo Unico (2° ciclo)	
	3° CICLO	PhD – Dottorato di Ricerca (3° ciclo)
SS – Scuola di Specializzazione (3° ciclo)	

CHIEDE

di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di studio di mobilità nell’ambito del Programma OVERWORLD – Azione 1 “Progetto di mobilità presso New York University School of Medicine - Summer course 2016/2017”, da usufruire presso la sede universitaria partner del Programma ed indicata nel bando.

Elenco degli esami sostenuti e relativa votazione:
Inserire l’elenco degli esami sostenuti e relativa votazione ed allegare certificato/autocertificazione stampato da ESSE3. 

	TITOLO DEL CORSO	CFU	VOTAZIONE	
1	     	     	     /30	
2	     	     	     /30	
3	     	     	     /30	
4	     	     	     /30	
5	     	     	     /30	
6	     	     	     /30	
7	     	     	     /30	
8	     	     	     /30	
9	     	     	     /30	
10	     	     	     /30	
11	     	     	     /30	
12	     	     	     /30	
13	     	     	     /30	
14	     	     	     /30	
15	     	     	     /30	
16	     	     	     /30	
17	     	     	     /30	
18	     	     	     /30	
19	     	     	     /30	
20	     	     	     /30	
21	     	     	     /30	
22	     	     	     /30	
23	     	     	     /30	
24	     	     	     /30	
25	     	     	     /30	
26	     	     	     /30	
27	     	     	     /30	
28	     	     	     /30	
29	     	     	     /30	
30	     	     	     /30	
31	     	     	     /30	
32	     	     	     /30	
33	     	     	     /30	
34	     	     	     /30	
35	     	     	     /30	
36	     	     	     /30	
37	     	     	     /30	
38	     	     	     /30	
39	     	     	     /30	
40	     	     	     /30	

Votazione media:	     /30	Voto di laurea:	     /110	
CFU totali sostenuti alla data di presentazione della domanda:	     	Media ponderata:	     /30	
(La lode non concorre alla determinazione della media; la media deve essere arrotondata a due cifre decimali.)	

Motivazioni di adesione al Programma OVERWORLD

In caso lo spazio non sia sufficiente è possibile aggiungere una o più pagine	

Dichiarazioni aggiuntive (altri esami sostenuti, ulteriori conoscenze linguistiche e motivazioni di adesione al programma):

Ulteriori esami sostenuti:

(indicare il nome dell’insegnamento, i CFU conseguiti e la votazione espressa in /30)		Titolo del corso	CFU	Votazione	
	1	     	     	     /30	
	2	     	     	     /30	
	3	     	     	     /30	
	4	     	     	     /30	
	5	     	     	     /30	
Certificazioni di conoscenza della lingua: 	Livello (CEFR)	Tipologia di certificazione	Data di rilascio	Votazione 
(se disponible)	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	
	     	     	     	     	

Ulteriori motivazioni di adesione al Programma:

		

Il/La sottoscritto/a prende atto che:

1.	in caso di assegnazione della borsa di studio di mobilità l’accettazione o la rinuncia andranno sottoscritte presso la UOS Internazionalizzazione - Erasmus and International Home, entro 7 giorni dalla pubblicazione delle graduatorie;
2.	la durata minima del soggiorno all’estero per la frequenza di Summer Schools, International Schools o corsi di perfezionamento internazionali è di 1 (un) mese;
3.	nel caso in cui l’assegnatario di borsa di studio di mobilità dovesse, nel frattempo, interrompere gli studi prima del termine della borsa stessa, dovrà cessare immediatamente il soggiorno presso la sede ospitante e/o rinunciare alla borsa nel caso in cui il periodo di studio all’estero non sia ancora iniziato. In tale circostanza dovrà restituire all’Università degli Studi di Parma gli acconti eventualmente percepiti.

Il/La sottoscritto/a dichiara (barrare la voce che interessa):

	di essere cittadino di uno degli stati membri dell’Unione Europea; 

	di non essere cittadino di uno degli stati membri dell’Unione Europea, ma di essere regolarmente iscritto ad un corso di Laurea presso l’ Università di Parma.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che, per poter usufruire della borsa di studio nell’anno accademico 2016/2017, dovrà:
1.	essere in regola con l’iscrizione all’Università e il pagamento delle tasse universitarie per l’a.a. 2016/2017;
2.	essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando di concorso;

Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali ai sensi del DLgs n. 196/2003. 

Data: _________________
Firma del candidato 

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Domanda da far pervenire entro le ore 12 del 11/04/2017 secondo le modalità indicate a bando
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