ALLegato 1

DOMANDA DI AMMISSIONE AL BANDO DI CONFERIMENTO DI N. 1 BORSA DI STUDIO FINANZIATA DA FEDERMANAGER IN MEMORIA DELL’ING. PIETRO ORLANDI E CONSORTE A FAVORE DI GIOVAN LAUREATI IN MEDICINA E CHIRURGIA CON DIPLOMA DI SPECIALIZZAZIONE IN NEUROLOGIA 

SCADENZA BANDO :  18/02/2018

							al DIRETTORE
dIPARTIMENTO MEDICINA E CHIRURGIA
VIA GRAMSCI 14
43126 parma

___l___  sottoscritt___ _____________________________________________________________________
nat___ a ___________________________ il _________________ cittadinanza ________________________
residente a ______________________________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________ N. ___________
C.A.P. ________ CITTA’ ________________________ Codice Fiscale ________________________________
E-mail __________________

indicare altro indirizzo, se diverso da quello sopra riportato, per eventuali comunicazioni:
 Via ________________________________ N. _____ C.A.P. ________ CITTA’ ________________________
 
CHIEDE

di essere ammesso a partecipare al  Bando pubblicato sul sito web del Dipartimento di Medicina e Chirurgia in data  13/12/2017  per il conferimento di n. 1 Borsa di Studio  finanziata da Federmanager in memoria dell’Ing. Pietro Orlandi e Consorte, a favore di giovani laureati in Medicina e Chirurgia con diploma di specializzazione in Neurologia appartenenti a famiglie provenienti dalla provincia di Parma.

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n° 445/00 - T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa;
-	consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e di uso di atti falsi, incorrerà nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia;
-	consapevole che decadrà, con effetto retroattivo, dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;
-	dopo aver preso visione del bando di selezione e di tutte le clausole che lo compongono e di averle accettate integralmente.  

DICHIARA

sotto la propria responsabilità:

•	di aver conseguito la Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia presso l'Università di _______________________________ in data ___________________ con votazione finale ___________________ 
•	di aver conseguito il Diploma di Specializzazione in Neurologia con votazione finale ___________________ 
•	di appartenere a famiglia proveniente dalla provincia di Parma;

Allega alla presente domanda i seguenti documenti indicati nel bando:

•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione contenente l’elenco delle votazioni conseguite negli esami superati ai fini della Laurea Magistrale e votazione conseguita nell’esame di laurea
•	Dichiarazione sostitutiva di certificazione contenente la votazione conseguita nell’esame di diploma di specializzazione in Neurologia
•	Curriculum vitae ed eventuali altri titoli
•	Copia di un documento di identità in corso di validità
•	Attestazione ISEE in corso di validità del nucleo familiare di appartenenza
•	Progetto di formazione per il quale si intende utilizzare la borsa di studio

DATA								FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO

ALLEGATO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

IL SOTTOSCRITTO
cognome _________________________ nome ______________________________,
nato a ________________________________ prov._________ il ________________
residente a ____________________________ prov. _________ cap. ____________
indirizzo _____________________________________________________________ 
tel. n. _____________,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità
DICHIARA
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 10 della legge 31 dicembre 1996, i dati personali saranno trattati esclusivamente per le finalità di gestione della carriera universitaria.
Parma, ___________________
Il/La dichiarante
____________________
 
N.B. La dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà deve essere accompagnata da fotocopia di un documento di identità, in corso di validità