Cognome		Nome		
Luogo di nascita		Prov.		
Data di nascita		Età		
Nazionalità		Matricola		
Codice Fiscale		
Via, num.		CAP		Comune		Prov.		
Tel.		Cell.		E-mail		
DOMICILIO:
Compilare solo nel caso
in cui sia diverso dalla
residenza:	Via, num.		
	Comune		CAP		Prov.		
DIPARTIMENTO DI AFFERENZA		
Anno di prima immatricolazione		
Anno di frequenza per l'a.a. 2016/2017
(specificare se Fuori Corso, FC)		
Corso di studi		
Legenda:	1° CICLO	L – Laurea Triennale (1° ciclo)	
	2° CICLO	LM – Laurea Magistrale (2° ciclo)
LMC – Laurea Magistrale a Ciclo Unico (2° ciclo)	

BANDO OVERWORLD – Azione 1 – Progetto interdipartimentale di mobilità della durata di 4 mesi presso le Università Brasiliane partner del Progetto “International Collaboration Projects with Partner HEIs – Academic Year 2016-2017” Anno Accademico 2016/2017
(La domanda deve essere compilata in ogni sua parte e fatta pervenire alla Segreteria del Dipartimento di Medicina e Chirurgia, DiMeC, secondo le modalità indicate nel bando. Diversamente, la domanda sarà invalidata e il candidato non potrà concorrere allA assegnazione delle borse).

DATI ANAGRAFICI

LIVELLO DI STUDI

RESIDENZA

  Spazio riservato all’Ufficio
Protocollo

CHIEDE

di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa di studio di mobilità nell'ambito del Programma OVERWORLD – Azione 1 progetto 
"International Collaboration Projects with Partner HEIs – Academic Year 2016-17", da usufruire presso le Università Brasiliane partner del Programma ed indicate nel bando.

1

Votazione media:	/30	Voto di laurea:	/110	
CFU totali sostenuti al 31/03/2017	

		Media ponderata	/30	
(La lode non concorre alla determinazione della media; la media deve essere arrotondata a due cifre decimali)	

Elenco degli esami sostenuti e relativa votazione:
Allegare l’elenco degli esami sostenuti e relativa votazione stampato da ESSE3.
Per il calcolo della media e per il conteggio dei crediti sostenuti CONSIDERARE esclusivamente gli esami sostenuti e verbalizzati al 31/03/2017.

Motivazioni di partecipazione al Programma OVERWORLD e ipotesi di progetto

NB:
in caso lo spazio non sia sufficiente, si prega di aggiungere una o più pagine tra la presente e la successiva

2

Eventuale proposta di tirocinio da effettuare presso le Università Brasiliane indicate a bando		Proposta di titolo del Tirocinio e nomi del tutor della Università di Parma e della Università brasiliana	CFU	
	1			

Il/La sottoscritto/a prende atto che:
1.	in caso di assegnazione della borsa di studio di mobilità l'accettazione o la rinuncia andranno sottoscritte presso la UOS Internazionalizzazione Erasmus and International Home, entro 5 giorni dalla pubblicazione delle graduatorie;
2.	la durata minima del soggiorno all'estero è di quattro (4) mesi, e non superiore a cinque (5) mesi;
3.	nel caso in cui l'assegnatario di borsa di studio di mobilità dovesse interrompere gli studi prima del termine della borsa stessa, dovrà cessare immediatamente il soggiorno presso la sede ospitante e/o rinunciare alla borsa nel caso in cui il periodo di studio all'estero non sia ancora iniziato. In tale circostanza dovrà restituire alla Università degli Studi di Parma gli acconti eventualmente percepiti.
Il/La sottoscritto/a dichiara (barrare la voce che interessa):
☐	essere cittadino di uno degli stati membri dell'Unione Europea;
☐	di non essere cittadino di uno degli stati membri dell'Unione Europea, ma di essere regolarmente iscritto a un corso di Laurea presso l'Università di Parma di cui al bando di concorso oggetto della domanda.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che, per poter usufruire della borsa di studio nell’anno accademico 2016/2017, dovrà:
1.	essere in regola con l'iscrizione alla Università e con il pagamento delle tasse universitarie per l'a.a. 2016/2017;
2.	essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando di concorso;

Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali ai sensi del DLgs n. 196/2003.

Data: _________________
Firma del candidato

_______________________________________

Domanda da far pervenire entro il giorno 10 Aprile 2017 – ore 12:00 con le modalità indicate a bando.

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