al DIRETTORE DEL dIPARTIMENTO
DI MEDICINA E CHIRURGIA
università degli studi di parma
43124 parma
I/L sottoscritt___ _____________________________________________________________________
nat___ a ___________________________ il _________________ cittadinanza ________________________
residente a ______________________________________________________________________________
Via _______________________________________________________________________ N. ___________
C.A.P. ________ Tel./Cell. ______________________ EMAIL_______________________________________
Domiciliat___ in __________________________________________________________________________
Via ___________________________________________________________N. _______ C.A.P. ___________
•	consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e di uso di atti falsi, incorrerà nelle pene stabilite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia;
•	consapevole che decadrà, con effetto retroattivo, dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera;

CHIEDE
di essere ammesso a partecipare al concorso per l’attribuzione della borsa di ricerca codice 25/DIMEC 2017, bandita dal Dipartimento di MEDICINA E CHIRURGIA dal titolo: Valutazione dell’utilizzazione dei substrati mediante calorimetria indiretta nei pazienti con sepsi e insufficienza renale acuta sottoposti a terapia sostitutiva della funzione renale con metodiche immunomodulanti.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità e ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n° 445/00 - T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa:
•	di aver conseguito la Laurea in _____________________________________________ Classe _________ presso l'Università di ________________________________________ in data ___________________ con voto finale ___________________ Vecchio / Nuovo Ordinamento
•	di aver conseguito il Titolo di Dottore di Ricerca in _________________________________________ presso l'Università di __________________________________________ in data ___________________
•	di aver conseguito il Diploma di Specializzazione in _________________________________________ presso l'Università di __________________________________________ in data ___________________
•	altro ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Allega alla presente domanda i seguenti documenti (INDICARE QUANTO RICHIESTO DA BANDO):
•	____________________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________________
•	____________________________________________________________________________________

(PER COLORO CHE SONO IN POSSESSO DI UN TITOLO DI STUDIO STRANIERO):
___ l ___ sottoscritt ____ chiede inoltre alla Commissione Giudicatrice, unicamente ai fini dell'attribuzione della borsa di studio, la dichiarazione di equipollenza in parola del proprio titolo di studio con quanto richiesto da bando allegando i documenti utili a consentire tale dichiarazione di equipollenza.

___ l ___ sottoscritt ____ dichiara, inoltre, di essere/non essere portatore di handicap (indicare gli eventuali ausili necessari per lo svolgimento della prova di esame) __________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DATA								FIRMA LEGGIBILE E PER ESTESO
ALLegato 2	
DICHIARAZIONE del TITOLO DI STUDIO 
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________

Nato/a a ___________________________________________________________ il ___________

Residente in ______________________________ Via ___________________________________ n. ______
Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penali secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
Dichiara di esser informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
DICHIARA
di essere in possesso del seguente titolo di studio:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
conseguito presso_________________________________________________________________________
nell’anno ___________________________ con votazione _______________________

Data ______________________

_______________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

1 indicare il Comune di residenza
2 la firma non va autenticata, né deve essere apposta alla presenza dell’impiegato dell’Ente interessato
3 La presente dichiarazione ha validità di 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000).
4 La presente dichiarazione può essere trasmessa con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000).
Esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.